Показатели бесплодия в натальной карте у женщин

Программа «суррогатного» материнства — единственный метод получения генетически своего ребенка для женщин с отсутствующей маткой или с выраженной экстрагенитальной патологией, когда вынашивание беременности невозможно или противопоказано.

Бесплодный брак

Согласно определению ВОЗ бесплодным считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств. Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной системы у одного или обоих супругов. При этом женский фактор служит причиной бесплодия в браке в 45% случаев, мужской — в 40%, сочетанный — в 15% случаев. Частота бесплодных браков, обусловливаемых теми или иными медицинскими причинами, в разных регионах России колеблется в пределах от 8 до 19%, оказываясь более высокой в крупных городах и промышленно развитых областях.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают следующие формы женского бесплодия:

• первичное бесплодие — отсутствие беременности в анамнезе;
• вторичное бесплодие — устанавливают при наличии беременности в прошлом;
• абсолютное бесплодие — возможность возникновения беременности естественным путём полностью исключена (при отсутствии матки, яичников, маточных труб, аномалиях развития половых органов);
• относительное бесплодие — сохранение фертильности до вступления в брак и после его расторжения, но невозможность иметь детей именно в рассматриваемом браке (очевидная причина относительного женского бесплодия — мужская инфертильность).

• врождённое (пороки развития, наследственно обусловленные нарушения гормонального контроля репродуктивной функции) и
• приобретённое (следствие неблагоприятного воздействия разнообразных внешних и внутренних причинных факторов на репродуктивную систему в постнатальном периоде).

Среди инфертильных женщин доли пациенток с первичным и вторичным бесплодием составляют соответственно 60 и 40%. Наиболее распространёнными причинами первичного бесплодия признаны ИППП, аномалии развития матки и маточных труб, а также врождённые и приобретённые (до начала половой жизни) нарушения нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы. К вторичному бесплодию, связанному в основном с трубным и перитонеальным факторами, чаще всего приводят аборты и самопроизвольные выкидыши, а также спаечный процесс, возникающий после оперативных вмешательств на органах малого таза (при миоме, кистах яичников, внематочной беременности и др.) или на фоне хронического сальпингоофорита.

С клинической точки зрения наибольшее значение имеет классификация женского бесплодия, учитывающая патогенетические факторы инфертильности, поскольку именно на её основе определяют общую тактику ведения пациенток с целью достижения беременности. Согласно этой классификации, выделяют следующие варианты женского бесплодия:

• ТБП — органические или функциональные нарушения проходимости маточных труб в сочетании или без спаечного процесса в малом тазу;
• эндокринное бесплодие — овуляторные нарушения при отклонениях гормональной регуляции репродуктивной системы;
• маточные формы бесплодия — при патологии эндометрия (гиперплазия, полипы, синехии, аденомиоз), миоме, пороках развития матки, а также при наличии цервикальных факторов.

Эндометриоз целесообразно рассматривать в качестве отдельного фактора женской инфертильности. Патогенез бесплодия при эндометриозе гетерогенен и определяется локализацией и степенью распространённости гетеротопий, а также последствиями сопровождающего их хронического воспаления. Поэтому инфертильность при эндометриозе может проявляться в форме ТПБ (при развитии спаек, функциональных и органических поражений маточных труб), внутриматочного (при аденомиозе) или цервикального (при поражении шейки матки) бесплодия. В ряде случаев при эндометриозе возникают овуляторные нарушения (особенно при образовании эндометриоидных кист яичников), т. е. развивается эндокринное бесплодие.

Существование женского иммунологического бесплодия, обусловливаемого антиспермальными АТ (антитела), все ещё не находит убедительного подтверждения. Выявление антиспермальных АТ у женщин не имеет значимости, поскольку частота их обнаружения в сыворотке крови, цервикальной слизи и перитонеальной жидкости даже у фертильных женщин может колебаться в пределах 5-65%.То есть, наличие у пациентки с бесплодием антиспермальных АТ однозначно не указывает на иммунологическую причину бесплодия, поскольку такие же АТ могут обнаруживаться и у значительного числа женщин без нарушения репродуктивной функции.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• УЗИ органов малого таза.
• УЗИ молочных желёз.
• ГСГ(гистеросальпингография) — пациенткам с подозрением на наличие трубных или внутриматочных факторов бесплодия.
• КТ или МРТ черепа и турецкого седла назначают пациенткам с эндокринным (ановуляторным) бесплодием, что позволяет выявить микро и макропролактиномы гипофиза, а также синдром «пустого» турецкого седла.
• МСКТ малого таза при подозрении на хирургическую патологию.
• МРТ области малого таза.
• УЗИ щитовидной железы назначают пациенткам с эндокринным бесплодием на фоне клинических признаков гипер или гипотиреоза.
• УЗИ надпочечников, КТ надпочечников.

При первичном обследовании одновременно проводят анализ спермы супруга для исключения мужского фактора бесплодия. При изменениях в спермограмме пациент проходит обследование у андролога, на основании результатов которого решают вопрос о выборе для преодоления бесплодия у данной пары либо методов восстановления естественной мужской фертильности.

ЭНДОКРИННОЕ БЕСПЛОДИЕ

В структуре женского бесплодия частота его эндокринной формы, по разным данным, колеблется от 4 до 40%. Ведущим признаком эндокринного бесплодия служит хроническая ановуляция.

Эндокринное бесплодие в основном зависит от следующих патологических состояний:

• гипоталамогипофизарная недостаточность (гипогонадотропный гипогонадизм при поражениях гипоталамуса, гипофиза или при гиперпролактинемии);
• гипоталамогипофизарная дисфункция (нормогонадотропная аменорея, олигоменорея);
• яичниковая недостаточность, необусловленная первичным нарушением гипоталамогипофизарной регуляции (дисгенезия гонад, синдромы резистентных и истощённых яичников, ятрогенные повреждения яичников, первичная яичниковая гиперандрогения, сопровождающаяся или нет СПКЯ (синдром поликистозных яичников);
• гипотиреоз (сопровождающийся или нет гиперпролактинемией).

Явных признаков мужского бесплодия гораздо меньше. Поскольку оно нередко вызывается нарушением гормонального фона, одним из симптомов можно назвать снижение или
полное отсутствие полового влечения. Также о бесплодии может говорить малое количество эякулята. Так как на способность зачать ребенка могут влиять
различные заболевания (варикоцеле, венерические инфекции, воспаления предстательной железы), их симптомы также могут считаться косвенными признаками бесплодия.

Чаще всего тревогу проявляют, когда женщина не может забеременеть в течение года активной половой жизни без применения контрацептивов. Это может
указывать на бесплодие как у женщины, так и у мужчины. Выделяют еще несколько признаков, свидетельствующих о нарушениях в организме, не
позволяющих зачать ребенка.

У женщин один из них — это любое нарушение менструального цикла (нерегулярность, слишком обильные или, напротив, скудные выделения, полное отсутствие менструаций).

Отсутствие признаков овуляции также может указывать на бесплодие. Внешне оно никак не проявляется, но если женщина следит за графиком базальной
температуры, то заметит, что в нужные дни она не повышается. Более простой способ узнать о наступлении овуляции — использование специальных
тест-полосок.

Еще одна причина бесплодия — недоразвитость желтого тела. Об этом свидетельствует слишком короткая вторая фаза менструального цикла (в норме продолжается
12-14 дней), выкидыши на раннем сроке.

Нередко причины женского бесплодия связаны с избытком мужских гормонов в организме. Среди внешних признаков проблем с эндокринной системой — избыточный
рост волос на теле, очень жирная кожа лица и головы, что приводит к угрям и себорее. О гормональных нарушениях также
свидетельствует недоразвитость молочных желез.

Явных признаков мужского бесплодия гораздо меньше. Поскольку оно нередко вызывается нарушением гормонального фона, одним из симптомов можно назвать снижение или
полное отсутствие полового влечения. Также о бесплодии может говорить малое количество эякулята. Так как на способность зачать ребенка могут влиять
различные заболевания (варикоцеле, венерические инфекции, воспаления предстательной железы), их симптомы также могут считаться косвенными признаками бесплодия.

При обнаружении одного или нескольких симптомов обоим партнерам требуется обратиться к врачу. После ряда исследований (УЗИ, анализа крови, проверки
уровня гормонов и так далее) специалист сможет выявить конкретную причину бесплодия и принять меры для ее устранения.

Врачи считают, что если у пары, регулярно живущей половой жизнью без использования методов контрацепции, в течении двух лет не наступает беременность, следует ставить вопрос о бесплодии и приступать к всестороннему обследованию и лечению супругов.

Когда можно говорить о бесплодии

Врачи считают, что если у пары, регулярно живущей половой жизнью без использования методов контрацепции, в течении двух лет не наступает беременность, следует ставить вопрос о бесплодии и приступать к всестороннему обследованию и лечению супругов.

Правда, в последнее время некоторые медики подвергают сомнению срок в два года, считая, что уже в течении года фертильность пары можно более чем достоверно оценить. С ними не согласны более консервативные врачи, напоминающие, например, о физиологическом снижении частоты овуляций у совершенно здоровых женщин старше 30 лет. Поэтому на данный момент вопрос о сроке, достаточном для естественной проверки плодовитости пары остаётся открытым. Скорее всего, разумно давать год на естественное наступление беременности парам, в которых женщина младше 30 лет, и два – парам, женщина в которых старше.

Если женщина ни разу в жизни не беременела ранее – следует говорить о первичном бесплодии. Если же беременность, хотя бы одна, была – вне зависимости от того, как она закончилась: выкидышем, абортом, родами, а также какой она была – нормально протекающей в полости матки, или внематочной, – если после неё наступает бесплодие, оно считается вторичным.

Впрочем, определение первичного или вторичного бесплодия относится не только к женщине. Если от супруга ранее ни у одной из его партнёрш при отсутствии предохранения беременность не наступала, следует рассматривать его вероятное бесплодие как первичное. Если беременность ранее была – то бесплодие вторичное.

Медики различают бесплодие женское, мужское, комбинированное (когда оба супруга бесплодны по той или иной причине), бесплодие по причине иммунологической несовместимости супругов (когда организм мужа или жены вырабатывает антитела к половым клеткам партнёра), а также бесплодие идиопатическое, наступающее у совершенно здоровых и совместимых партнёров, причина которого неясна.

Следует понимать, что анализ эякулята не дает однозначного ответа о мужской фертильности и является показателем вероятного фертильного потенциала. Это означает, что нормальные показатели эякулята не гарантируют фертильность, ровно также, как показатели спермограммы ниже нормы не исключают плодовитой способности у данного мужчины. Заключение о реальной репродуктивной способности мужчины можно дать лишь по факту наличия беременности.

Основные причины мужского бесплодия

Основные причины (этиология) мужского бесплодия по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) от 2000 г. делятся на:

• 65% — идиопатические нарушения (отсутствие известной причины)
• 12% — варикоцеле (расширение вен левого яичка)
• 7% — урогенитальные инфекции
• 4% — иммунологический фактор (повышение антиспермальных антител в эякуляте)
• 4% — действие неблагоприятных внешних факторов
• 3% — системные заболевания
• 2% — нарушения эрекции и эякуляции
• 2% — врожденные аномалии развития
• 1% — эндокринные нарушения (гипогонадизм)

Таким образом, у двух из трех бесплодных мужчин устанавливается диагноз «идиопатического» бесплодия. Данный факт говорит о неполном понимании врачей основных генетических и молекулярных механизмов, регулирующих транспорт и созревание сперматозоидов в половых путях мужчин и женщин, оплодотворения и раннего эмбрионального развития. Вероятно, что у большого числа данных пациентов бесплодие имеет генетическую основу. Также большое внимание уделяется параметрам окружающей среды, исключения различных факторов интоксикации (алкоголь, курение, наркомания), работе с профессиональными вредностями, гиподинамии, ожирению. Исключение или улучшение вышеперечисленных параметров позволяют надеяться на благоприятный исход в борьбе с бесплодием.

Выяснение причин бесплодия в супружеской паре должно быть начато одновременно у мужчины и женщины. Рекомендованная длительность обследования для установления причин бесплодия не должна превышать 6 месяцев.

Для диагностики инфертильности мужчинам обычно требуется:

• консультация уролога-андролога для выявления возможных болезней в мочеполовой сфере (обычно сдается общий анализ мочи, выполняется УЗИмошонки, почек, мочевого пузыря, простаты с определением остаточной мочи, гормональное исследование крови на общий тестостерон, ЛГ, ФСГ, пролактин, ТТГ, Т4 свободный, ГСПГ)
• сдача спермограммы

Спермограмма является основным тестом для оценки оплодотворяющей способности у мужчин.

Необходимо помнить, что спермограмма сдается при 2-4 дневном половом воздержании. Сбор эякулята осуществляется методом мастурбации в стерильный пластмассовый контейнер, желательно на территории лечебного учреждения, где он будет анализирован. Если данная процедура проходит в домашних условиях, то при транспортировке должна поддерживаться температура тела, избегать попадания прямых солнечных лучей и как можно быстрее доставить в лечебное учреждение. За 2 часа до сдачи необходимо помочиться.

Оценка спермограммы должна осуществляться в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения 2010 года (5 издание). Нормативные показатель спермограммы рассчитаны у мужчин, чьи партнерши забеременели в течение 12 месяцев после прекращения контрацепции и находятся в пределах 95% доверительного интервала.

Если данные впервые сданной спермограммы находятся в пределах нормы, достаточно однократной сдачи анализа.

Только наличие отклонений в двух спермограммах обуславливает необходимость продолжения обследования и лечения у уролога.

Необходимо отметить, что всем мужчинам с жалобами на бесплодие в рамках спермограммы необходимо выполнять тест на наличие антиспермальных антител (смешанная антиглобулиновая реакция – MAR-тест) для исключения иммунологического бесплодия. Находящиеся сперматозиоды в яичке не соприкасаются с кровяной системой человека, заграждением служит, так называемый, гематотестикулярный барьер. Вследствие перенесенной травмы яичка, его воспаления, проницаемость барьера может быть увеличена и тогда иммунные клетки крови могут расценивать сперматозоиды как чужеродную ткань и повреждать их, что может обуславливать снижение подвижности сперматозоидов (астенозооспермию). Все это может приводить к снижению способности сперматозоидов проходить через слизь шейки матки непосредственно в полость самой матки.

Следует понимать, что анализ эякулята не дает однозначного ответа о мужской фертильности и является показателем вероятного фертильного потенциала. Это означает, что нормальные показатели эякулята не гарантируют фертильность, ровно также, как показатели спермограммы ниже нормы не исключают плодовитой способности у данного мужчины. Заключение о реальной репродуктивной способности мужчины можно дать лишь по факту наличия беременности.

При лейкоцитоспермии (количество лейкоцитов в эякуляте выше нормы) рекомендуется выполнение бактериального исследования эяулята, ПЦР-исследоваия для выявления хламидий, микоплазм, уреаплазм, гонококков и трихомонад.

У пациентов с азооспермией (спермотазоиды в эякуляте отсутствуют) и при объеме эякулята по данным спермограммы менее 1,0 мл для исключения ретроградной эякуляции (патологическое выделения семени во время оргазма в полость мочевого пузыря вместо нормального выделения через наружное отверстие уретры, «сухой» половой акт) показано исследование постэякуляторной мочи на наличие сперматозоидов.

У пациентов с азооспермией (спермотазоиды в эякуляте отсутствуют) и олигозооспермией ( количество сперматозоидов в миллилитре эякулята менее 15 млн.) с целью исключения гипогонадизма (клинико-лабораторный синдром, выражающийся снижения общего тестостерона в организме мужчины) показано определение в крови:

• фолликулстимулирующего гормона (ФСГ, вырабатывается в гипофизе и стимулирует сперматогенез)
• лютеинизирующего гормона (ЛГ, вырабатывется в гипофизе, стимулирует синтез тестостерона в яичках)
• общего тестостерона
• консультация эндокринолога для исключения гормональных причин бесплодия

Пациентам с азооспермией и олигозооспермией (при количестве сперматозоидов менее 10 млн в миллилитре) для выявления возможных врожденных генетических изменений показан анализ кариотипа и консультация генетика.

При азоспермии и олигозооспермии (менее 5 млн. сперматозоидов в мл.) нужно проводить генетическое тестирование на микроделеции локуса AZF Y-хромосомы.

Всем пациентам со значимыми нарушениями спермограммы должно провидится УЗИ органов мошонки.

Трансректальное УЗИ простаты (ТРУЗИ, исследование простаты эндоскопическим датчиком через прямую кишку) выполняется пациентам с азооспермией и гипоспермией (снижение количества эякулята менее 1,5 мл) для исключения нарушения проходимости семявыносящих путей (могут определяться кисты простаты, расширение семенных пузырьков)

Общие принципы лечения мужского бесплодия

1. Лечение выявленных заболеваний, которые могут привести к мужскому бесплодию

2. Наладить правильный ритм половой жизни ( партнерша точно должна знать день предполагаемой овуляции. В период за 5 дней до нее и 2 дня после, рекомендовано заниматься сексом ежедневно или через день). Наибольшая вероятность зачатия – проведение полового акта за 2 дня до овуляции.

3. Полноценное и адекватное питание (стараться есть больше овощей и фруктов, хлебные продукты из цельнозерновой муки, ограничивать быстрые углеводы (сладости, газировка, хлебобулочные изделия), мясо 2 и более раз в неделю (говядина, индейка) исключить фастфуд, отдавать предпочтение цельным продуктам, ограничивать переработанные. Вероятность зачатия повышают питательные вещества и витамины, содержащиеся в листовых зеленых овощах (капуста, брокколи, салат, шпинат), кашах, рыбе, проросшей пшенице, отрубях, бобах, орехах.

4. Ведение здорового образа жизни (занятия спортом, сон не менее 8 часов в сутки, больше гулять на открытом воздухе в скверах и парках, избегать многолюдных мест, беречься от простудных заболеваний, исключить или уменьшить стрессовые ситуации, не ссориться, чаще улыбаться, носить просторное нижнее белье из натуральных материалов, свободные брюки, мобильный телефон не носить в передних карманах брюк).

5. Устранить производственные и бытовые вредные факторы:

• резко ограничить пребывание у компьютера, использование мобильных телефонов, микроволновых печей
• исключить курение (хотя бы уменьшить до 4 сигарет в день), алкоголь, опиаты (героин, морфин, метадон)
• избегать высокой температуры (не посещать бани, сауны), рентгеновское излучение
• исключить контакт с тяжелыми металлами (свинец, кадмий, ртуть), пестицидами, растворителями (дисульфид углерода), хлорорганическими соединениями

6. Лечение системных заболеваний ( ожирение, почечная и печеночная недостаточность, аутоиммунные болезни).

7. Гормональная терапия вторичного гипогонадизма, специфических эндокринопатий (сахарный диабет, болезни щитовидной железы, гиперпролактинемия)

8. Антибактериальная терапия при лейкоцитоспермии может улучшать качество эякулята, но данные по восстановлению фертильности неубедительны

10. Назначение антиоксидантов при идиопатическом бесплодии показало свою значимую эффективность.

11. Оперативное лечение варикоцеле (расширение вен яичка) показано, если оно клинически значимо (расширенные вены яичка определяются во время осмотра, а не только по данным УЗИ мошонки) с обязательным сочетанием в спермограмме олигозооспермии (общее число спермотазоидов в эякуляте менее 39 млн). При этом нужно объяснять, что естественной зачатие после данной операции обычно происходит у одного пациента из семи (в 14% случаев)

12. Микрохирургическое восстановление проходимости семявыносящих протоков

При идиопатическом бесплодии (отсутствие четко выявленного женского или мужского фактора) на первом этапе, обычно, проводят манипуляции для определения проходимости маточных труб. Если проходимость их сохранена, вторым этапом предлагают выполнение 3-4 циклов внутриматочной инсеминации спермой мужа.

В случае, если после установления причины бесплодия проведенное лечение, включая лапароскопическую и гистероскопическию коррекцию у женщин, стимуляцию овуляции и терапию мужского фактора бесплодия признано неэффективным (отсутствие беременности в течение 12 месяцев терапии), пациенты направляются на лечение с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) — группа методик лечения бесплодия, при которых хотя бы один этап оплодотворения происходит вне тела женщины (манипуляции «в пробирке» с ооцитами, сперматозоидами или эмбрионами человека)