Бесплодие в натальной карте женщины

При бесплодии обязательно обследование двух партнёров (причём лучше начинать с обследования мужчины). Цель — установление инфертильности и определение её причины. Оценка плодовитости мужчины не представляет сложности, однако причину инфертильности выявить достаточно нелегко, а в 15-20% случаев этого сделать не удаётся и бесплодие признают идиопатическим.

Бесплодный брак

Согласно определению ВОЗ бесплодным считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств. Причиной бесплодия могут быть нарушения репродуктивной системы у одного или обоих супругов. При этом женский фактор служит причиной бесплодия в браке в 45% случаев, мужской — в 40%, сочетанный — в 15% случаев. Частота бесплодных браков, обусловливаемых теми или иными медицинскими причинами, в разных регионах России колеблется в пределах от 8 до 19%, оказываясь более высокой в крупных городах и промышленно развитых областях.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают следующие формы женского бесплодия:

  • первичное бесплодие — отсутствие беременности в анамнезе;
  • вторичное бесплодие — устанавливают при наличии беременности в прошлом;
  • абсолютное бесплодие — возможность возникновения беременности естественным путём полностью исключена (при отсутствии матки, яичников, маточных труб, аномалиях развития половых органов);
  • относительное бесплодие — сохранение фертильности до вступления в брак и после его расторжения, но невозможность иметь детей именно в рассматриваемом браке (очевидная причина относительного женского бесплодия — мужская инфертильность).
  • врождённое (пороки развития, наследственно обусловленные нарушения гормонального контроля репродуктивной функции) и
  • приобретённое (следствие неблагоприятного воздействия разнообразных внешних и внутренних причинных факторов на репродуктивную систему в постнатальном периоде).

Среди инфертильных женщин доли пациенток с первичным и вторичным бесплодием составляют соответственно 60 и 40%. Наиболее распространёнными причинами первичного бесплодия признаны ИППП, аномалии развития матки и маточных труб, а также врождённые и приобретённые (до начала половой жизни) нарушения нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы. К вторичному бесплодию, связанному в основном с трубным и перитонеальным факторами, чаще всего приводят аборты и самопроизвольные выкидыши, а также спаечный процесс, возникающий после оперативных вмешательств на органах малого таза (при миоме, кистах яичников, внематочной беременности и др.) или на фоне хронического сальпингоофорита.

С клинической точки зрения наибольшее значение имеет классификация женского бесплодия, учитывающая патогенетические факторы инфертильности, поскольку именно на её основе определяют общую тактику ведения пациенток с целью достижения беременности. Согласно этой классификации, выделяют следующие варианты женского бесплодия:

  • ТБП — органические или функциональные нарушения проходимости маточных труб в сочетании или без спаечного процесса в малом тазу;
  • эндокринное бесплодие — овуляторные нарушения при отклонениях гормональной регуляции репродуктивной системы;
  • маточные формы бесплодия — при патологии эндометрия (гиперплазия, полипы, синехии, аденомиоз), миоме, пороках развития матки, а также при наличии цервикальных факторов.

Эндометриоз целесообразно рассматривать в качестве отдельного фактора женской инфертильности. Патогенез бесплодия при эндометриозе гетерогенен и определяется локализацией и степенью распространённости гетеротопий, а также последствиями сопровождающего их хронического воспаления. Поэтому инфертильность при эндометриозе может проявляться в форме ТПБ (при развитии спаек, функциональных и органических поражений маточных труб), внутриматочного (при аденомиозе) или цервикального (при поражении шейки матки) бесплодия. В ряде случаев при эндометриозе возникают овуляторные нарушения (особенно при образовании эндометриоидных кист яичников), т. е. развивается эндокринное бесплодие.

Существование женского иммунологического бесплодия, обусловливаемого антиспермальными АТ (антитела), все ещё не находит убедительного подтверждения. Выявление антиспермальных АТ у женщин не имеет значимости, поскольку частота их обнаружения в сыворотке крови, цервикальной слизи и перитонеальной жидкости даже у фертильных женщин может колебаться в пределах 5-65%.То есть, наличие у пациентки с бесплодием антиспермальных АТ однозначно не указывает на иммунологическую причину бесплодия, поскольку такие же АТ могут обнаруживаться и у значительного числа женщин без нарушения репродуктивной функции.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

  • УЗИ органов малого таза.
  • УЗИ молочных желёз.
  • ГСГ(гистеросальпингография) — пациенткам с подозрением на наличие трубных или внутриматочных факторов бесплодия.
  • КТ или МРТ черепа и турецкого седла назначают пациенткам с эндокринным (ановуляторным) бесплодием, что позволяет выявить микро и макропролактиномы гипофиза, а также синдром «пустого» турецкого седла.
  • МСКТ малого таза при подозрении на хирургическую патологию.
  • МРТ области малого таза.
  • УЗИ щитовидной железы назначают пациенткам с эндокринным бесплодием на фоне клинических признаков гипер или гипотиреоза.
  • УЗИ надпочечников, КТ надпочечников.

При первичном обследовании одновременно проводят анализ спермы супруга для исключения мужского фактора бесплодия. При изменениях в спермограмме пациент проходит обследование у андролога, на основании результатов которого решают вопрос о выборе для преодоления бесплодия у данной пары либо методов восстановления естественной мужской фертильности.

ЭНДОКРИННОЕ БЕСПЛОДИЕ

В структуре женского бесплодия частота его эндокринной формы, по разным данным, колеблется от 4 до 40%. Ведущим признаком эндокринного бесплодия служит хроническая ановуляция.

Эндокринное бесплодие в основном зависит от следующих патологических состояний:

  • гипоталамогипофизарная недостаточность (гипогонадотропный гипогонадизм при поражениях гипоталамуса, гипофиза или при гиперпролактинемии);
  • гипоталамогипофизарная дисфункция (нормогонадотропная аменорея, олигоменорея);
  • яичниковая недостаточность, необусловленная первичным нарушением гипоталамогипофизарной регуляции (дисгенезия гонад, синдромы резистентных и истощённых яичников, ятрогенные повреждения яичников, первичная яичниковая гиперандрогения, сопровождающаяся или нет СПКЯ (синдром поликистозных яичников);
  • гипотиреоз (сопровождающийся или нет гиперпролактинемией).

В данном разделе в темах и комментариях публикуется исключительно нейтральная информация. Темы и комментарии, содержащие советы, рекомендации, пропаганду нетрадиционных методов лечения или иных действий будут закрыты.

Бездетность и бесплодие в натальной карте

Добрый день. В окружении много людей, у которых нет детей. У бывшего было полное бесплодие (Луна в Козероге), у руководителя умер ребенок после родов, коллега не может зачать, знакомая не замужем и нет детей. У всех есть указания на эти проблемы в начальной карте, ещё у меня и у бывшего были аспекты расставания перед свадьбой — сбылось. Смотрю свою начальную карту, есть аспекты плодности (Венера в Тельце, со здоровьем все хорошо), есть аспекты позднего ребёнка (Юпитер в 7 доме), нейтральный аспект 5 дом в Овне, никаких аспектов с Юпитером нет совсем. Стоит ли переживать?

В данном разделе в темах и комментариях публикуется исключительно нейтральная информация. Темы и комментарии, содержащие советы, рекомендации, пропаганду нетрадиционных методов лечения или иных действий будут закрыты.

Нужно смотреть луну, в сорпе очень сложно зачать. У падруги луна в опозиции с прозерпиной, тоже сложно зачать. Луна это это здоровье, зона нашего комфорта. При чем здесь юпитер в 7 доме? 7 дом это брак и партнерские отношения, 4 дом недвижимости и жилья, а 5 это секс творчество и дети. Но главное это луна

Таро-расклад «Возобновление отношений»

07.2021 Гадаю на картах таро. Задавайте вопросы

Тарологи нужна помощь в трактовке таро

Умерли все куры в деревне

07.2021 Гадаю на картах таро. Задавайте вопросы

Смотрю на Таро «Вероятность замужества»

Таро-расклад «Возобновление отношений»

Мужчины какого знака зодиака лучшие в постели?

Гадание

Пользователь сайта Woman. ru понимает и принимает, что он несет полную ответственность за все материалы, частично или полностью опубликованные с помощью сервиса Woman. ru. Пользователь сайта Woman. ru гарантирует, что размещение представленных им материалов не нарушает права третьих лиц (включая, но не ограничиваясь авторскими правами), не наносит ущерба их чести и достоинству.

Пользователь сайта Woman. ru, отправляя материалы, тем самым заинтересован в их публикации на сайте и выражает свое согласие на их дальнейшее использование владельцами сайта Woman. ru. Все материалы сайта Woman. ru, независимо от формы и даты размещения на сайте, могут быть использованы только с согласия владельцев сайта.

Использование и перепечатка печатных материалов сайта woman. ru возможно только с активной ссылкой на ресурс. Использование фотоматериалов разрешено только с письменного согласия администрации сайта.

Размещение объектов интеллектуальной собственности (фото, видео, литературные произведения, товарные знаки и т. д.) на сайте woman. ru разрешено только лицам, имеющим все необходимые права для такого размещения.

Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ №ФС77-65950, выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 10 июня 2016 года. 16+

Учредитель: Общество с ограниченной ответственностью «Хёрст Шкулёв Паблишинг»

Контактные данные редакции для государственных органов (в том числе, для Роскомнадзора):

У мужчин бесплодие проявляется одним единственным признаком – невозможностью зачатия. В отличие от женщин, симптомы мужского бесплодия практически не проявляются. Этот факт и породил миф о том, что мужчины страдают от бесплодия гораздо реже женщин. Ключевыми факторами, провоцирующими бесплодие мужчин, являются:

Если у супружеской пары на протяжении года регулярной половой жизни без использования контрацептивов так и не произошло зачатие – необходимо обратиться к специалисту для прохождения обследования. Сам по себе этот факт ещё не означает, что кто-то из супругов бесплоден, врачи в таком случае говорят о временной неспособности к зачатию ребенка. В большинстве случаев эта проблема успешно решается. С этой целью созданы современные клиники репродуктологии, в которых практикуются хорошо зарекомендовавшие себя методы лечения бесплодия.

Медики различают относительное и абсолютное бесплодие. К первому виду относятся случаи, при которых удается установить и устранить причины нарушений в организме пациента. Под абсолютным бесплодием подразумевают необратимые физиологические изменения полового аппарата (аномалии развития органов малого таза, травматические повреждения, оперативное удаление половых желез).

Также бесплодие подразделяют на первичное и вторичное. При первичном бесплодии беременности в анамнезе нет вообще, хотя ведется регулярная половая жизнь без любых средств и методов контрацепции. О вторичном говорят, если имела место хотя бы одна беременность (независимо от того чем она закончилась: родами, абортом, выкидышем, внематочной беременностью).

Вопреки распространенному заблуждению, от бесплодия в равной степени страдают как женщины, так и мужчины. То есть количественное соотношение бесплодных пациентов каждого пола примерно одинаково. Абсолютно неправильной является позиция, когда один партнер возлагает вину на другого. Во-первых, это создает сильное психологическое давление, что только усугубляет ситуацию. Во-вторых, решение проблемы возможно только при условии полной взаимной поддержки супругов. В-третьих, нередки прецеденты, когда лечение необходимо обоим партнерам.

Причины и признаки бесплодия у мужчин

У мужчин бесплодие проявляется одним единственным признаком – невозможностью зачатия. В отличие от женщин, симптомы мужского бесплодия практически не проявляются. Этот факт и породил миф о том, что мужчины страдают от бесплодия гораздо реже женщин. Ключевыми факторами, провоцирующими бесплодие мужчин, являются:

  • неполноценность сперматозоидов (нарушение их подвижности и жизнеспособности);
  • резкое снижение их количества;
  • усложненное продвижение сперматозоидов по семявыводящим каналам и выброс их наружу.
  • Причинами мужского бесплодия могут стать:
  • варикоцеле;
  • врожденные аномалии развития полового аппарата (гипоспадия, отсутствие или непроходимость семявыносящих путей);
  • изолированные нарушения в семенной жидкости;
  • инфекционно-воспалительные болезни мочеполовой системы;
  • хирургическое вмешательство (пазовая грыжа, гидроцеле, операция на мочевом пузыре и др.);
  • системные заболевания (цирроз печени, туберкулёз, диабет, инфекционный паротит с осложнением орхитом, хроническая почечная недостаточность);
  • сексуальные и эякуляторные нарушения;
  • психогенные факторы;
  • некрозооспермия;
  • обструктивная азооспермия;
  • эндокринные (гормональные) нарушения.

Среди дополнительных причин называют: злоупотребление алкоголем и никотином, влияние радиации, травму мошонки. Негативно сказывается на репродуктивной функции работа в сложных и вредных профессиональных условиях, например, при слишком высокой или низкой температуре, либо в токсичной среде. Отдельно выделяют факторы, способные спровоцировать снижение количества сперматозоидов: стресс, неполноценное питание (недостача в рационе белков и витаминов), хроническое недосыпание.

Классификация патологий спермы

Независимо от того, чем именно было вызвано бесплодие у мужчины, его механизм всегда можно выяснить при помощи спермограммы. Выделяют такие патологии спермы:

  • Азооспермия – сперма (эякулят) не содержит сперматозоидов. Делится на секреторную и обструктивную формы. При секреторной форме яички не вырабатывают сперматозоиды, при обструктивной из-за непроходимости семявыносящих протоков нарушается семяизвержение.
  • Олигозооспермия – низкое количество сперматозоидов в эякуляте (в норме не меньше 15 млн./мл).
  • Олигоспермия – малый объём спермы (норма – не менее 1,5 мл).
  • Анэякуляция – полное отсутствие спермы.
  • Астенозооспермия – сперматозоиды недостаточно подвижны.
  • Некроспермия – эякулят не содержит живых сперматозоидов.
  • Тератозооспермия – нарушение строения сперматозоидов.

Бесплодие неясного генеза

Встречается у пациентов обоих полов. Так называют ситуацию, когда после тщательной диагностики супругов не обнаружено причин бесплодия. По заключению врачей пара абсолютно здорова, но зачатие не происходит. Такой диагноз объясняется тем, что современная диагностика всё ещё не способна выявить абсолютно все причины патологии репродуктивной системы человека. Нередко вместо неясного генеза ошибочно определяется иная причина, соответственно меры для её устранения не приносят желаемого результата.

Иногда причина бесплодия неясного генеза обуславливается несовместимостью партнеров на биологическом или иммунологическом уровне. Это подтверждается ситуациями, когда супругам много лет не удавалось зачатие, а после развода у каждого из них вскоре рождаются дети в новых семьях.

Несмотря на большие диагностические возможности, примерно у каждой пятой супружеской пары не удаётся выяснить причину бесплодия. Такое бесплодие называют необъяснимым. Это связано с тем, что медицина ещё не всё знает и не всё умеет.

Бесплодие в натальной карте женщины

Бесплодный брак (женское и мужское бесплодие)

Одним из важнейших стратегических направлений социальной политики России является повышение рождаемости. Это связано с тем, что с 1991 года в России наблюдается отрицательный естественный прирост, то есть убыль населения страны, связанная с тем, что смертность превышает рождаемость. Одна из основных причин снижения рождаемости – бесплодие. По статистике 10 – 20% всех супружеских пар сталкиваются с проблемой бесплодия.

Бесплодный брак – это отсутствие беременности у женщины при регулярной половой жизни без контрацепции в течение 1 года. Важно отметить, что термин «бесплодный брак» является более корректным, чем «бесплодие», потому что проблема отсутствия детей касается обоих супругов, а не мужчины или женщины в отдельности.

По статистике треть всех причин бесплодия в браке – мужские, треть – женские, и ещё в трети бесплодных супружеских пар проблемы имеются у обоих супругов одновременно. Таким образом, получается, что частота встречаемости мужского и женского бесплодии примерно одинакова.

  1. Инфекции, передающиеся половым путём
  2. Воспалительные заболевания половых органов (орхит, простатит)
  3. Врождённые аномалии развития мочеполовой системы (крипторхизм)
  4. Варикоцеле
  5. Генетические аномалии
  6. Непроходимость семявыносящих путей
  7. Иммунологическое бесплодие
  8. Нарушения гормонального фона
  9. Хронические болезни и интоксикации (туберкулёз, сахарный диабет, болезни почек и печени, алкоголизм, курение)
  1. Инфекции, передающиеся половым путём
  2. Воспалительные заболевания половых органов (острое и хроническое воспаление придатков матки, эндометрит)
  3. Непроходимость маточных труб
  4. Врождённые аномалии и пороки развития влагалища, матки и маточных труб
  5. Нарушения гормонального фона (склерополикистоз яичников, болезни щитовидной железы, надпочечников, гипофиза)
  6. Эндометриоз
  7. Миома матки
  8. Спаечный процесс в малом тазу
  9. «Шеечный» фактор
  10. Генетические аномалии
  11. Хронические болезни и интоксикации (туберкулёз, сахарный диабет, болезни почек и печени, алкоголизм, курение)

Обследование супружеской пары и выявление причины бесплодия – долгий и кропотливый процесс. Крайне важно, чтобы в решении этой сложной задачи были заинтересованы оба супруга. В России принято, что женщины с бесплодием обследуются и лечатся у гинеколога, а мужчины – у уролога или андролога. Это часто приводит к тому, что супруги обследуются неравномерно и неполноценно. У каждого из врачей отсутствует полноценный взгляд на всю проблему: гинеколог занимается только женским бесплодием, а уролог-андролог – мужским. К сожалению очень мало специалистов, одинаково ориентированных в вопросах как женских, так и мужских болезней, способных обследовать и лечить супружескую пару, а не мужчину или женщину в отдельности. А это – залог успешного лечения.

Проблема бесплодия такова, что всегда необходимо полностью обследовать обоих супругов, поэтапно, исключая причины заболевания. При первичной консультации врач должен внимательно изучить жалобы обоих супругов, потому что подробный разговор – первый и наиболее важный шаг в установлении причины бесплодия. У женщины выясняют длительность бесплодия, наличие предыдущих беременностей, нарушений менструальной функции и гинекологических заболеваний. У мужчин обращают внимание на сексуальные дисфункции, наличие детей от других женщин в предыдущих браках, злоупотребление алкоголем, курение. Обследование мужчин начинают с анализа спермы (спермограмма). Этот анализ позволяет определить количество сперматозоидов в эякуляте, их подвижность, жизнеспособность, а также различные патологические формы сперматозоидов, «слипание» сперматозоидов друг с другом (агрегация и агглютинация). Спермограмма позволяет выявить подавляющее большинство возможных причин мужского бесплодия. Дальнейшее обследование включает ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы, исключение инфекций, передающихся половым путём, исследование гормонов крови (половые гормоны, гормоны гипофиза, надпочечников и щитовидной железы).

При обследовании женщин также необходимо выполнить ультразвуковое исследование органов малого таза, исключить инфекции, передающиеся половым путём и нарушения гормонального фона. Наиболее важно выяснить проходимость маточных труб.

Единственным инструментальным методом, позволяющим достоверно оценить проходимость маточных труб, является лапароскопия. Это малотравматичная операция, которая выполняется под наркозом, но не через большой разрез на животе, а с помощью нескольких маленьких проколов, чрез которые вводятся специальные инструменты. Изображение органов брюшной полости с помощью специальной камеры передаётся на монитор. Подробное описание лапароскопии можно найти в соответствующем разделе сайта. При лапароскопической операции, выполняемой по поводу бесплодия можно осмотреть внутренние половые органы (матка, маточные трубы, яичники), обнаружить различные заболевания и причины бесплодия, проверить проходимость маточных труб, введением контрастного вещества, а также при выявлении какой-либо патологии сразу прейти к лечению (разделить спайки, удалить очаги эндометриоза, восстановить проходимость маточных труб).

К сожалению, очень часто встречается ситуация, когда супружеская пара длительно обследуется и лечится у врача женской консультации, при этом вместо того, чтобы направить больную на лапароскопию, тратятся месяцы, а иногда и годы на исключение второстепенных причин бесплодия. Многие женщины долго не решаются выполнить лапароскопию, потому что боятся операции. Но, например, если возраст женщины 35 – 40 лет и она при этом ещё не имеет ни одного ребёнка, проблему нужно решать быстро, используя максимально информативные методы диагностики, не растягивая обследование на годы. К тому же, только при лапароскопии можно выявить причины бесплодия, которые невозможно определит ни при ультразвуковом исследовании, ни при осмотра на гинекологическом кресле. К таким состояниям относится эндометриоз, спайки в малом тазу, непроходимость маточных труб.

Несмотря на большие диагностические возможности, примерно у каждой пятой супружеской пары не удаётся выяснить причину бесплодия. Такое бесплодие называют необъяснимым. Это связано с тем, что медицина ещё не всё знает и не всё умеет.

Какие возможности лечения мужского бесплодия существуют?

Принципы лечения мужского бесплодия заключаются в следующем. Если выявлена возможная причина бесплодия и её можно устранить, проводят соответствующее лечение (лечение простатита и инфекций, передающихся половым путём, операции при варикоцеле и непроходимости семявыносящих путей). Если какую-либо причину в процессе обследования выявить не удалось. Но имеются снижение показателей спермограммы, то проводят так называемую неспецифическую стимуляцию сперматогенеза. То есть с помощью специальных лекарств пытаются увеличить количество сперматозоидов и усилить их подвижность в семенной жидкости вне зависимости от возможной причины бесплодия. Для этого используют витамины А и Е, микроэлементы селен и цинк, препараты, улучшающие кровообращение и снабжение тканей кислородом (трентал, мексидол). Если описанные выше методы лечения оказываются неэффективными, прибегают к экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) и другим вспомогательным репродуктивным технологиям.

Тактика лечения женского бесплодия зависит от причины заболевания. Для лечения эндокринных форм бесплодия используют различные препараты, направленные на нормализацию гормонального фона, стимуляцию овуляции. Лечение эндометриоза, спаек в полости малого таза и непроходимости маточных труб производится преимущественно хирургическим путём. Как уже говорилось выше, методом выбора является лапароскопия. При этом производят различные реконструктивно-пластические операции на маточных трубах, направленные на восстановление их проходимости, разделяют спайки, удаляют очаги эндометриоза, поверхностно расположенные узлы миомы матки.

При неэффективности консервативного и оперативного лечения, невозможности восстановления проходимости или отсутствия маточных труб, отсутствии сперматозоидов в сперме мужчины используют экстракорпоральное оплодотворение и другие вспомогательные репродуктивные технологии.

Все имеющиеся методы лечения помогают преодолеть практически все формы бесплодия и познать счастье материнства и отцовства многим супружеским парам.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Бесплодие в натальной карте женщины

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Эндометриоз и бесплодие: патофизиология и тактика ведения

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(6): 47-53

Логинова О. Н., Сонова М. М. Эндометриоз и бесплодие: патофизиология и тактика ведения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(6):47-53.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

В статье изложены современные принципы ведения пациенток с эндометриозом, страдающих бесплодием. Тактику ведения пациентки с эндометриозом определяют ее возраст, наличие или отсутствие поражения яичников, овариальный резерв, длительность бесплодия, состояние маточных труб, а также показатели спермограммы. Пациенткам с начальными стадиями эндометриоза, моложе 38 лет, с односторонним поражением яичника, проходимыми маточными трубами при удовлетворительных показателях спермограммы рекомендуется хирургическое лечение с последующим периодом ожидания естественного зачатия в течение года. Женщинам старше 38 лет со сниженным овариальным резервом, двусторонним поражением яичников эндометриозом, длительным бесплодием, обусловленным трубным или мужским факторами, показано использование методов вспомогательных репродуктивных технологий.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Эндометриоз — заболевание, характеризующееся разрастанием эндометриоидной ткани за пределами матки. Эндометриоз является частой причиной тазовых болей и бесплодия у женщин [1, 4]. На протяжении многих лет различными исследователями изучались корреляции между стадией, типом и локализацией эндометриоза и степенью выраженности болевого синдрома [19]. Связь эндометриоза с бесплодием менее изучена, хотя клинически бесплодие при данном заболевании встречается очень часто [21]. В настоящее время доказано, что эндометриоз влияет на репродуктивную функцию различными путями. Лечение больных с эндометриозом как причиной бесплодия проводится как хирургическим путем, так и медикаментозно. Принцип действия препаратов, используемых при этом, — подавление функции яичников различными путями. К этим препаратам относятся аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов (а-ГнРГ), пероральные контрацептивы (ПК) и гестагены. В случае, когда хирургическое и медикаментозное лечение недостаточно эффективно, или самостоятельное наступление беременности невозможно вследствие отсутствия маточных труб у женщины, необходимо использовать методы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) — экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), а в случае сопутствующего мужского фактора бесплодия — ЭКО + интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида (ИКСИ). В данной статье рассмотрено влияние различных видов лечения (медикаментозного и хирургического) на эффективность проведения ВРТ у пациенток с различными формами эндометриоза, а также алгоритм действий при этом.

Патофизиология

На рис. 1 Рисунок 1. Возможные механизмы развития бесплодия при эндометриозе. представлены возможные механизмы развития бесплодия при эндометриозе.

Брюшина и брюшная полость. Существует несколько теорий развития эндометриоза, но теория ретроградной менструации, впервые описанная J. Sampson (1920), является лидирующей. Теория целомической метаплазии также относится к ведущим. В конечном счете эти теории раскрывают влияние эндометриоидных очагов на свойства перитонеальной жидкости, окружающей органы брюшной полости [30]. Перитонеальная жидкость, в свою очередь, содержит фолликулярную жидкость, которая попадает в нее при овуляции [16]. При естественном зачатии оплодотворение овоцитов происходит в дистальном отделе (ампулярном отделе) маточной трубы, в непосредственной близости от яичника. Ампулярный отдел маточной трубы широко открыт в брюшную полость, тем самым он со всех сторон окружен перитонеальной жидкостью, свойства которой могут оказывать влияние на процесс оплодотворения [24]. Воспаление брюшины при эндометриозе является не только результатом наличия эндометриоидных очагов, но и фактором, провоцирующим эктопическую пролиферацию и рост эндометриоидной ткани [12]. В перитонеальной жидкости при эндометриозе вследствие воспалительных изменений происходят следующие процессы: пролиферация, активация и фагоцитарная дисфункция макрофагов [37, 38], секреция провоспалительных факторов и факторов ангиогенеза, увеличение количества клеток — натуральных киллеров и Т-лимфоцитов, а также нарушение их функции, включающее снижение цитотоксической активности [5]. По данным некоторых авторов [26, 47], перитонеальная жидкость женщин, страдающих эндометриозом, подавляет активность сперматозоидов в основном за счет активности макрофагов. Кроме того, напрямую на свойства сперматозоидов влияют интерлейкины-1 и -6 [44]. Фактор некроза опухолей (ФНО) служит причиной нарушений ДНК сперматозоидов за счет активных радикалов кислорода и апоптоза [33, 35]. Фактор, снижающий миграцию макрофагов, концентрация которого также велика в перитонеальной жидкости женщин, страдающих эндометриозом, снижает подвижность сперматозоидов [14, 27]. Кроме того, фактор, ингибирующий миграцию, ФНО-α, окислительный стресс ограничивают капацитацию сперматозоидов [15, 25]. К тому же перитонеальная жидкость женщин, страдающих эндометриозом, препятствует взаимодействию сперматозоида с овоцитом, снижает соединительные свойства сперматозоида с прозрачной перегородкой овоцита вследствие воздействия ФНО-α, интерлейкина-1, ингибирующего миграцию фактора, а также RANTES цитокинов [8, 14]. Окислительный стресс ингибирует акросомальную реакцию и слияние сперматозоида с овоцитом [25]. Повышенная продукция эмбриотоксических цитокинов и простагландинов в перитонеальной жидкости женщин с эндометриозом влияет на овоциты и будущий эмбрион [7]. ФНО ингибирует дробление двуклеточного эмбриона и нарушает имплантацию [15].

Яичники. При эндометриозе в яичниках образуются эндометриоидные кисты, или эндометриомы, которые уменьшают количество функциональной яичниковой ткани, снижая овариальный резерв женщины [41]. Хотя до настоящего времени не выработана оптимальная тактика хирургического лечения эндометриом, многими авторами показано, что любое хирургическое вмешательство может повлечь за собой снижение функции яичника [1, 2, 4, 47]. В норме физиологическое уменьшение количества фолликулов в яичниках, происходящее в течение всей жизни женщины, до 37 лет не уменьшает шанс наступления беременности (зачатия). В то же время это снижение может произойти и в более раннем возрасте при наличии различных заболеваний яичника, в частности эндометриом [41, 47]. Наличие данных о количестве оставшихся фолликулов и о том, как это сниженное количество влияет на фертильность, позволяет оценить овариальный резерв каждой женщины [3, 4]. В настоящее время используются несколько методик определения овариального резерва; все они основаны на определении количества (но не качества) оставшихся овоцитов. Два наиболее часто используемых метода — это определение концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) на 3-й день менструального цикла (МЦ) и количества антральных фолликулов, посчитанных с помощью УЗИ. В последние несколько лет предложен также другой маркер оценки овариального резерва — антимюллеров гормон (АМГ), который продуцируется преантральными фолликулами в яичнике [3, 4]. Причем его концентрация не зависит от дня МЦ и от принимаемого в этот момент гормонального лечения (ПК). Поэтому измерение концентрации АМГ можно проводить в любой день цикла и независимо от длительности и типа принимаемой женщиной гормональной терапии [3, 4]. Как показано в некоторых исследованиях, в случае эндометриом у женщин с бесплодием концентрация АМГ чаще всего снижена [1, 4, 47]. Несмотря на постоянные исследования в этой области, возможное влияние эндометриоза яичников на качество овоцитов продолжает оставаться предметом дискуссий. Некоторые авторы выявили снижение фертильности у женщин с эндометриомами [9, 19, 47]. И, наоборот, в ряде работ показано, что качество овоцитов при эндометриозе не снижается, так как количество наступивших беременностей у женщин с эндометриозом, даже при сниженном ответе на контролируемую яичниковую стимуляцию, такое же, как и у остальных [39].

Матка. D. de Ziegler и соавт. [46, 47], основываясь на 25-летнем опыте работы в области ВРТ, показали, как чувствительность эндометрия, зависящая от гормонов, влияет на имплантацию. В частности, у женщин с удаленными по различным причинам яичниками или в отсутствие их функциональной активности, как, например, у реципиентов донорских яйцеклеток при ЭКО, экзогенного эстрадиола и прогестерона достаточно для достижения первичной чувствительности эндометрия. Известно, что эндометрий при эндометриозе (эутопический эндометрий полости матки) поврежден, изменен [1]; соответственно, встает вопрос о нормальной или измененной чувствительности эндометрия при данном заболевании. Как оказалось, изменения эндометрия у женщин с эндометриозом не зависят от уровня циркулирующих в крови гормонов, от концентрации эстрадиола и прогестерона (концентрация которых в большинстве случаев является нормальной). В самом эндометрии, наоборот, происходят обратные изменения концентрации этих гормонов [41]: связанная с воспалительными изменениями, локальная (in situ) продукция эстрадиола и явная устойчивость к воздействию прогестерона [41, 47]. Известно, что во время менструации в матке продуцируются простагландины (ПГ) Е2 и F. При эндометриозе отмечается нарушенная продукция ПГ в эутопическом эндометрии. Активация циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) и ПГ Е2 проходит под воздействием интерлейкина-1 и других цитокинов, продуцируемых макрофагами [10]. Ключевой момент у женщин с эндометриозом — активация фактора 1 стероидогенеза. Фактор транскрипции увеличивает активность простагландина Е2, стимулирующую выработку CYP19А1 (кодирующий ароматазу фактор, трансформирующий тестостерон в эстрадиол) посредством повышения активности промоутера [*] 2А типа CYP19А1 [10, 47]. Этот процесс способствует локальной продукции эстрадиола [17], что, возможно, нарушает перистальтическую активность миометрия [31]. Локальная продукция эстрадиола может служить причиной локальной резистентности к прогестерону [31]. При эндометриозе в эутопическом эндометрии резко повышено количество макрофагов и дендритных клеток [37]. Эти клетки являются первичным источником цитокинов — интерлейкинов-6, -8, -10, трансформирующего фактора роста и ФНО-α, что инициирует активацию ЦОГ-2 и продукцию нейротрофического фактора, такого, как фактор роста нервов и нейротрофического фактора головного мозга [37]. У женщин с эндометриозом нейротрофический фактор головного мозга является причиной развития чувствительности α-адренергических и холинергических волокон в функциональных очагах эндометрия [47]. Подобный процесс наблюдается в брюшине и в глубоких инфильтративных очагах [47]. Подавление функции яичников ГнРГ или ПК корректирует эти изменения в эндометрии [4, 41]. Этот эффект может быть использован для повышения эффективности применяемых методов ВРТ после яичниковой супрессии а-ГнРГ [4]. Длительность терапии, необходимая для нормализации эндометрия при эндометриозе, до конца не определена. В течение менструального цикла рецепторы к прогестерону развиваются в фолликулярную фазу под действием эстрадиола. Этот процесс необходим для антипролиферативного и стимулирующего дифференцировку воздействия прогестерона на эндометриоидные железы и строму в течение лютеиновой фазы [47]. Ситуация у женщин с эндометриозом выходит за рамки этого процесса. У них отмечается резистентность ко всем биохимическим эффектам прогестерона, что может быть результатом изменений в изоформах рецепторов к прогестерону [47].

Таким образом, изменения, происходящие в эутопическом эндометрии у женщин с эндометриозом, изменяют свойства нормальных эндометриоидных клеток. Эндометриоз развивается не только вследствие ретроградной менструации. Возможно, основное в его происхождении — свойство эндометриоидных клеток распространяться по брюшной полости, имплантироваться и пролиферировать [13]. Эта новая идея опровергает длительно существовавшую лидирующую теорию происхождения эндометриоза — теорию J. Sampson (1920), так как, несмотря на то что большинство женщин менструируют, только у некоторых из них развивается эндометриоз.

Влияние медикаментозного и хирургического лечения на способность к зачатию

Естественное зачатие. Все используемые в настоящее время препараты для медикаментозного лечения эндометриоза блокируют функцию яичников и обладают контрацептивными свойствами (даназол, аналоги а-ГнРГ, прогестины и ПК). Эти препараты снижают интенсивность боли и способствуют снижению вероятности рецидива после оперативного лечения [45]. Однако показано, что медикаментозная терапия не увеличивает фертильность [43]. Поэтому в случае бесплодия, ассоциированного с эндометриозом, медикаментозная терапия не показана. Известно, что хирургическое иссечение эндометриоидных очагов путем лапароскопии или лапаротомии увеличивает шанс наступления спонтанной (естественной) беременности [42]. Не до конца остается решенным вопрос об объеме оперативного лечения, тактике ведения больных с бесплодием (оплодотворение in vivo или in vitro) при различных формах эндометриоза (наружном эндометриозе согласно шкале Американского общества фертильности, эндометриомах и глубоком инфильтративном эндометриозе). Предполагается, что хирургическое лечение увеличивает шансы наступления беременности за счет снижения тазового воспаления [41], но рандомизированных исследований по этому поводу проведено не было. Первые данные об эффективности хирургического лечения наружного эндометриоза появились после проведенного тройного рандомизированного исследования S. Marcoux и соавт. [цит. по 47] и его коллегами. Ими показано увеличение шанса естественного зачатия после хирургического лечения на 1,66 (95% доверительный интервал от 1,09 до 2,51). К сожалению, насколько известно, все остальные исследования по изучению влияния хирургического лечения различных стадий эндометриоза на увеличение шанса наступления беременности или еще не завершены, или не являются проспективными, многие не являются контролируемыми. В тройном исследовании S. Marcoux и соавт. [цит. по 47] анализировали истории болезни 222 женщин, подвергшихся оперативному лечению при различных стадиях эндометриоза, в отсутствие других причин бесплодия; число случаев наступления беременности составило 30 и 50% через 18 и 36 мес соответственно. В этом же исследовании показано, что вероятность наступления беременности не зависит от стадии заболевания [47]. Этими же авторами проведен метаанализ частоты наступления беременности после хирургического удаления эндометриоидных кист. Число случаев зачатия после операции варьировало от 30 до 67%. Согласно данным R. Hart и соавт. [23], удаление эндометриоидных кист более 3 см способствует увеличению частоты наступления беременности in vivo по сравнению с дренированием или вапоризацией.

Зачатие с помощью вспомогательных репродуктивных технологий

Многими авторами поддерживается мысль о проведении временного медикаментозного прелечения — супрессии (подавления функции) яичников аналогами ГнРГ у женщин с эндометриозом [40]. В классическом рандомизированном исследовании сравнивали частоту наступления беременности у женщин, которые принимали в течение 3 мес а-ГнРГ до лечения ВРТ и не принимали их [40]. Показано, что прием а-ГнРГ до лечения не снижает ответ яичников на контролируемую яичниковую гиперстимуляцию. Кроме того, в данном исследовании сравнивалась частота наступления беременности в зависимости от длительности приема а-ГнРГ (3-6 мес) до проведения ВРТ. В данном случае анализировали лишь длительность 3 и 6 мес, поэтому с достоверностью нельзя сказать о рекомендуемой длительности приема. Не доказана и большая эффективность приема а-ГнРГ перед ПК [47]. Механизм, с помощью которого использование а-ГнРГ увеличивает эффективность ВРТ, неизвестен и является предметом исследований. Тем не менее можно констатировать, что яичниковая супрессия перед применением ВРТ увеличивает эффективность лечения путем коррекции эндометриоидных нарушений, в частности коррекции рецептивности. Согласно этой гипотезе, эндометриоидные изменения (нарушения) исчезают после приема ПК [47] или а-ГнРГ [29], уменьшается количество нервных пучков, и эндометрий возвращается в свое нормальное состояние. До настоящего времени не существует единого мнения о влиянии хирургического лечения на эффективность ВРТ. Некоторые утверждают тезис о высокой эффективности оперативного лечения, особенно в случае глубокого эндометриоза [11], другие — об отсутствии влияния [20], третьи, наоборот, — о снижении фертильности после него [6, 18]. В основном предметом дискуссий является влияние операции на яичниках на их овариальный резерв (его снижение). В частности, в исследовании J. Garcia-Velasco и соавт. [20] показано снижение эффективности ВРТ у женщин, оперированных на яичниках по поводу эндометриоза, по сравнению с таковой у женщин, которым не проводилось хирургическое лечение. В другом исследовании показано резкое снижение овариального резерва, особенно при двустороннем поражении яичников эндометриозом [6]. M. Aboulghar и соавт. [6] показали, что оперативное лечение эндометриом приводит к настолько выраженному снижению овариального резерва, что приходится аннулировать цикл стимуляции вследствие отсутствия ответа яичников на гормональную стимуляцию. Но не все авторы считают, что оперативное лечение снижает эффективность проведения ВРТ при эндометриозе. Например, P. Bianchi и соавт. [11] утверждают, что лапароскопическое удаление глубоких инфильтративных очагов эндометриоза увеличивает частоту наступления беременности после ЭКО, основываясь на том, что эта форма заболевания влияет на результат применения ВРТ. E. Littman и соавт. [32] также показали, что хирургическое лечение увеличивает эффективность ВРТ до 76%. Тем не менее, анализируя все «за» и «против» хирургического лечения эндометриом, все авторы сходятся во мнении, что критериями выбора такого лечения должны быть хороший овариальный резерв, отсутствие ранее операций на яичнике, одностороннее поражение яичника, быстрый рост кисты. И, наоборот, противопоказанием к операции перед проведением ВРТ служит наличие оперированного ранее яичника и двустороннего поражения. Таким образом, вопрос об оперативном лечении больных с эндометриозом до проведения ВРТ является предметом дискуссий. При этом необходимо иметь в виду, что эндометриомы могут увеличивать риск инфицирования во время пункции фолликулов [47]. Однако есть исключения из правил. Например, независимо ни от чего, перед проведением ВРТ в случае наличия гидросальпинкса, снижающего эффективность лечения на 50%, необходимо его удалять [47]. Оперативное лечение перед проведением ВРТ также должно быть выполнено при выраженной боли, так как боль сама по себе может быть ассоциирована с бесплодием и в случае чрезмерно большого размера эндометриом или в случае сомнительности их происхождения и структуры [40].

Тактика лечения бесплодия

На рис. 2 Рисунок 2. Тактика лечения при бесплодии, ассоциированном с эндометриозом. схематично показана тактика лечения при бесплодии, ассоциированном с эндометриозом. Данная схема предложена коллективом авторов под руководством D. de Ziegler [47] и дает информацию о взаимодействии хирургического и медикаментозного способов лечения в каждой конкретной ситуации, является синтезом данных Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) [28], а также Американского общества репродуктивной медицины [36]. Согласно этим данным, хирургическое лечение должно быть проведено как можно раньше при эндометриозе, когда только выявилось бесплодие, так как оно увеличивает шансы наступления естественного зачатия. По данным работы P. Vercellini и соавт. [42, 43], оперативное лечение увеличивает шанс самостоятельного наступления беременности независимо от стадии заболевания. Таким образом, когда преимущественно предполагается проведение хирургического лечения, врач должен учесть такие факторы, как возраст женщины, яичниковый резерв, способность пары к естественному зачатию (состояние маточных труб и спермы), в большей степени, чем стадию заболевания. Кроме того, после операции необходимо предоставить паре достаточное количество времени (минимум 12 мес) для закрепления эффекта от операции и максимального увеличения шансов для естественного зачатия. И, наоборот, оперативное лечение, проведенное непосредственно перед использованием ВРТ, снижает его эффективность.

Перед принятием решения о хирургическом лечении необходимо учесть следующие моменты. Необходимо оценить овариальный резерв; если он снижен, или женщина старше 38 лет, или бесплодие длительное, необходимо сразу, без хирургического лечения, прибегнуть к методам ВРТ. В случае невозможности естественного зачатия при неудовлетворительных результатах исследования спермы или наличии трубного фактора также необходимо сразу проведение ВРТ. Во всех других случаях рекомендовано проведение хирургического лечения, так как операция по поводу эндометриоза улучшает эффективность естественного зачатия до 50%. После проведения операции пара должна пытаться достигнуть естественного зачатия как минимум в течение 1 года. Если это не получается в течение 12 мес, то рекомендуется проведение ЭКО. Пациенткам с эндометриозом показано только ЭКО или возможно проведение внутриматочной инсеминации? Этот вопрос также является предметом дискуссий. Так, по данным исследователей Американского института изучения эндометриоза [47], эффективность (частота наступления беременности) от одного цикла ЭКО намного больше, чем от шести циклов контролируемой стимуляции овуляции с внутриматочной инсеминацией у женщин моложе 38 лет и с I-II стадией заболевания. Показано, что женщинам старше 38 лет или с III-IV стадией эндометриоза, а также при наличии мужского или трубного фактора бесплодия необходимо сразу предлагать проведение ЭКО [47]. Если же паре в силу некоторых причин проводят контролируемую стимуляцию овуляции с внутриматочной инсеминацией, то рекомендуется проведение не более 4 циклов. Группой американских исследователей из Национального института здоровья [22] проводилось обширное тройное клиническое исследование, в котором изучалась эффективность проведения ГнРГ-стимуляции с внутриматочной инсеминацией при ассоциированном с эндометриозом бесплодии. Все женщины были разделены на 4 группы: в 1-й проводилась внутришеечная инсеминация (ВШИ) спермы без стимуляции овуляции, во 2-й — внутриматочная инсеминация (ВМИ) спермы без стимуляции овуляции, в 3-й — стимуляция овуляции с помощью ФСГ+ВШИ, в 4-й — стимуляция овуляции с помощью ФСГ+ВМИ. Согласно полученным результатам, эффективность от ВШИ была сравнима с естественным зачатием у данной группы, наиболее эффективной оказалась стимуляция ФСГ+ВМИ. Так, способность к оплодотворению в данных группах составила: в 1-й — 0,02; во 2-й — 0,05; в 3-й — 0,04; в 4-й — 0,09. Недостатком при оплодотворении в группах со стимуляцией ФСГ явилось большое количество многоплодных беременностей: 3% — четверни, 5% — тройни, 20% — двойни [22]. В связи с этим, возможно, часть авторов предлагают переходить от использования стимуляции овуляции с ВМИ напрямую к ЭКО, при котором количество переносимых в матку эмбрионов четко определено и находится под контролем врача. Коллективом других авторов [34] также сравнивалась эффективность лечения ассоциированного с эндометриозом бесплодия у женщин. Проведено крупное проспективное исследование 503 пациенток моложе 40 лет с необъяснимым бесплодием и с I-II стадией эндометриоза. У одних пациенток были проведены от 3 до 6 циклов стимуляции овуляции ФСГ с последующей ВМИ, а у других — сразу проведено ЭКО. Эффективность лечения бесплодия у пациенток после ЭКО была значительно выше, чем у пациенток, которым проведена ВМИ. D. de Ziegler и соавт. [47] также не рекомендуют проведение циклов с контролируемой стимуляцией овуляции и с последующей внутриматочной инсеминацией. По их данным, эффективность этих процедур у пациенток с эндометриозом достаточно низкая, а финансовые затраты высокие, поэтому рекомендовано таким пациенткам сразу проводить ЭКО. Таким образом, влияние эндометриоза на развитие бесплодия у женщин не оставляет сомнений. Но механизмы влияния изучены недостаточно. Вопрос о тактике ведения пациенток при бесплодии, ассоциированном с эндометриозом, до сих пор остается открытым и является предметом дискуссий. Тем не менее все авторы сходятся во мнении, что при лечении больных с бесплодием, связанным с эндометриозом, необходимо учитывать следующее.

1. Факторы, определяющие тактику ведения пациентки — возраст, наличие или отсутствие патологии яичников (эндометриом и т. д.), наличие или отсутствие в анамнезе операций на яичниках, овариальный резерв женщины, длительность бесплодия, состояние маточных труб, а также показатели спермограммы.

2. Женщинам с начальными стадиями эндометриоза, моложе 38 лет, с односторонним поражением яичника, проходимыми маточными трубами при удовлетворительных показателях спермограммы рекомендовано проведение хирургического лечения с последующим периодом ожидания естественного зачатия в течение минимум 12 мес.

3. Не рекомендуется проведение операции, а показано сразу использование методов ВРТ у женщин старше 38 лет со сниженным овариальным резервом, двусторонним поражением яичников эндометриозом, при длительном бесплодии, а также при наличии трубного или мужского факторов бесплодия.

4. Метод ВРТ, предложенный каждой конкретной паре, должен быть наиболее эффективным. Все преимущества и недостатки каждого метода должны обсуждаться с пациентами индивидуально.

Работа выполнена при поддержке грантов Президента Российской Федерации для молодых российских ученых кандидатов (конкурс — МК-2011), № МК-3361.2011.7 и докторов наук (конкурс МД-2011), № МД-2958.2011.7.

0 0 голосов
Article Rating
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Натальная карта
Подписаться
Уведомление о
guest
0 Комментарий
Внутристрочная обратная связь
Посмотреть все комментарии
0
С удовольствием почитаем ваше мнение, поделитесь им с нами!x